A dor de costas é um dos principais motivos que levam as pessoas ao médico. A gravidade do problema na região lombar varia de caso para caso, bem como as respetivas causas e tratamentos. O primeiro passo para solucionar a lombalgia é o diagnóstico preciso, permitindo compreender se estamos perante uma dor aguda ou crónica, mecânica ou inflamatória, de modo a adequar a resposta às necessidades de cada doente.
O médico Simão Serrano alerta que não existem soluções milagrosas para tratar a lombalgia. É fundamental que os pacientes cumpram as indicações que lhes são transmitidas pelos profissionais de saúde e, sobretudo, que apostem na prevenção deste problema. O fisiatra, entrevistado pela A Comarca no passado dia 6 de fevereiro, revela também que os dados que dispõe indicam que “80 a 90% da população” tem, pelo menos, “um episódio de lombalgia aguda” ao longo da vida. Portanto, vão sentir “uma dor nas costas, de forma súbita, que é muito limitativa e incapacitante”, mas que se “resolve em quatro a seis semanas”, quer seja “sem fazer nada [de forma natural], com alguma medicação, com fisioterapia” ou “com exercício físico adaptado”.
Os episódios agudos representam a “maior parte dos casos” de lombalgia diagnosticados em Portugal, dos quais cerca de “95%” têm uma “etiologia mecânica”, isto é, “tendencialmente agravam-se com o movimento” do corpo, aponta o profissional que exerce funções na Unidade de Medicina Física e de Reabilitação da Santa Casa da Misericórdia de Arganil. “Normalmente, essa dor tem origem nas articulações facetárias da coluna, nos discos, no corpo vertebral, nos ligamentos da coluna” ou “nos músculos”, explica, sublinhando que é a “mais frequente” e tende a resolver-se num curto espaço temporal.
A lombalgia crónica, por sua vez, remete para uma “dor nas costas que persiste mais do que 3 meses”, configurando um cenário “problemático” e implicando um “acompanhamento médico” mais próximo. De acordo com Simão Serrano, os casos crónicos afetam cerca de “um terço da população portuguesa”, considerando que é “importante perceber que existe uma realidade de lombalgia crónica” no país. Por outras palavras, estes casos não só diminuem a qualidade de vida de uma parte significativa da sociedade, como exercem um “enorme custo para a segurança social” e, consequentemente, para o “erário público”.
A encerrar esta breve contextualização, o coordenador da Unidade de Técnicas de Intervenção em Dor do Hospital Rovisco Pais, na Unidade Local de Saúde (ULS) de Coimbra, menciona que a dor de natureza inflamatória é “potencialmente mais grave”. Atinge um número reduzido de cidadãos, representando cerca de “5%” dos casos de lombalgia em Portugal, e está relacionada com “causas infeciosas”, “inflamatórias” ou “cancerígenas”. Simão Serrano elenca os principais sintomas desta dor, aos quais os pacientes devem estar atentos: em primeiro lugar, esclarece que não é possível encontrar “qualquer posição” que permita a “melhoria da dor”. Em segundo, esta “agrava-se com o repouso”, levando as pessoas a acordar “durante a madrugada”. Por último, é caracterizada pela rigidez, ou seja, provoca “muita dificuldade a iniciar movimentos de manhã” e prolonga-se durante “mais de meia hora”.
Contrariamente à lombalgia de origem inflamatória, os casos mais frequentes de lombalgia estão associados a uma “dor de ritmo mecânico”, isto é, que “piora ao final do dia” e “com movimentos repetitivos”, como através da “rotação, flexão ou extensão da coluna”. Por outro lado, suscita uma “rigidez matinal” com menor impacto, tendo uma duração “inferior a 30 minutos”, além de ser uma dor que “melhora com o repouso” e não impede que o doente encontre “uma posição de conforto” para a região lombar.
“Parece-me um ponto cardinal a procura por um exame médico adequado”, salienta Simão Serrano, defendendo que, para ser encontrado o tratamento indicado para cada utente, o fisiatra tem de perceber quando é que a doença começou, bem como a respetiva evolução até à primeira observação clínica. “Portanto, é preciso enquadrar toda esta informação, antes da pessoa se sujeitar a certo tipo de tratamentos, que podem até ter um efeito contraproducente”, adverte, acrescentando que “o tratamento, logicamente, vai variar de acordo com o diagnóstico” de cada doente.
Em relação aos “exames complementares”, nomeadamente os que envolvem “radiação”, como é o caso da Tomografia Axial Computorizada (TAC), o médico enfatiza que devem ser usados com “conta, peso e medida”. Segundo o próprio, é necessário “alertar as pessoas que a radiação tem um efeito cumulativo” e, portanto, se realizarem “TACs todos os anos”, esta vai “acumulando-se no corpo e pode ter efeitos nefastos, até eventualmente no aparecimento de alguns tipos de cancro”. Por este motivo, coloca outras soluções em cima da mesa, como o “raio X simples, que tem muito menos radiação e dá bastante informação”, e a “ressonância magnética”, que não envolve energia “ionizante”. No entanto, esta última “não é tão facilmente acessível” e é usada nos casos em que a dor de costas “irradia para uma ou ambas as pernas”.
O entrevistado ressalva também que há dores agudas que passam a casos de lombalgia crónica, ou seja, possuem uma duração superior a três meses. “Quando o nosso cérebro está sempre a ser bombardeado com informação de dor, começam aqui a haver outros fenómenos que não são só na estrutura”, começa por explicar. Desta forma, “em situações mais prolongadas no tempo, o cérebro fica com uma marca constante de que existe ali [articulações, discos, músculos…] um problema”, quando na verdade o corpo já está curado. O fisiatra considera que, para “tratar uma lombalgia crónica”, deve ser adotada uma “abordagem holística” e “multimodal”.
Por outras palavras, enquanto a dor aguda se “resolve” com o “repouso”, a “aplicação de anti-inflamatórios, relaxantes musculares, alguma fisioterapia e, às vezes, com acupuntura”, os casos de lombalgia crónica exigem mais empenho do paciente no cumprimento das orientações médicas. Noutros casos específicos, “a cirurgia é a única solução” e, hoje em dia, “há técnicas cirúrgicas minimamente invasivas e cada vez mais seguras”.
“Mesmo após a cuidada avaliação e a realização de exames”, há casos em que subsistem “dúvidas” quanto à “origem” da dor. “Nestas situações, podem ser realizadas técnicas minimamente invasivas seguras – guiadas por ecografia ou por raio X -, que vão permitir a realização dos chamados bloqueios teste diagnósticos / prognósticos, e confirmar a origem da dor da coluna”. Portanto, “se o doente melhorar com o bloqueio teste, poderá ter indicação para técnicas de intervenção em medicina da dor, como a radiofrequência, a neuromodulação, a crioneurólise ou mesmo a aplicação de produtos como o plasma rico em plaquetas do próprio doente”, afirma Simão Serrano, um dos coordenadores do Curso de Técnicas de Intervenção em Medicina da Dor da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor (APED), que forma anualmente 40 médicos na execução destas técnicas minimamente invasivas.
No entanto, além de possíveis procedimentos dirigidos, Simão Serrano fala numa espécie de “contrato” tácito que tem de ser previamente acordado com o doente, que deve adotar várias medidas no dia a dia que se complementam entre si. Por exemplo, a toma de “medicamentos”, a “fisioterapia”, o “treino de força muscular supervisionado por um profissional do exercício” e, sempre que necessário, o “apoio da psicologia e das técnicas cognitivo-comportamentais”, dado que a passagem para uma lombalgia crónica traz consigo níveis aumentados de “ansiedade”, “depressão”, entre outros “medos” e “falsas crenças acerca da dor lombar, que podem contribuir para a perpetuação da dor”. Por último, reitera a necessidade de, sobretudo, o doente realizar “treino de fortalecimento muscular” com a “supervisão” de um “profissional devidamente credenciado”, atendendo que é “muito importante” para “reforçar a musculatura à volta da coluna lombar”.
Em alguns casos de lombalgia crónica, a solução pode passar por intervenções mais complexas, cujo sucesso depende também da implementação das medidas elencadas anteriormente, num esforço “multimodal” que agrega vários tratamentos em prol do mesmo objetivo. “Se tiver um jovem com dor lombar, com origem numa articulação da coluna, por exemplo, na articulação facetária, é aplicado o mesmo princípio de tratamento de uma artrose em outra articulação. Em casos não muito graves, vamos tentar tratar a articulação com ortobiológicos, nos quais se encaixam o Plasma Rico em Plaquetas (PRP) e o Concentrado de Aspirado de Medula Óssea (BMAC)”, menciona. Estes dois procedimentos de medicina regenerativa permitem um “alívio mais sustentado” da dor, quando comparado ao uso da “cortisona”, atendendo que “a sua aplicação”, nomeadamente “em indivíduos mais jovens e de forma continuada”, pode provocar “um efeito negativo nas articulações, inclusive na coluna”. Portanto, a cortisona tende a “aliviar muito” a dor, mas durante “pouco tempo”, sendo mais aconselhada para resolver um “episódio agudo” no qual “a pessoa esteja muito limitada”.
Simão Serrano explora com mais pormenor o PRP, explicando que este é realizado “no mesmo momento” em que o “doente chega à consulta”, implicando que seja “retirada uma porção do seu sangue”. Logo de seguida, o sangue é “centrifugado” através de um equipamento adequado, sendo “recolocado novamente dentro do corpo, seja num ligamento, tendão, músculo ou mesmo em estruturas da coluna vertebral, como articulações ou o disco intervertebral” do doente. “O sangue é um órgão fantástico, mas precisa de ser melhorado antes deste tratamento”, comenta, realçando também que “nos dias que antecedem o procedimento”, a pessoa deve cumprir “dieta, descansar bem e beber bastante água”. Durante a intervenção, que “dura uma hora ou menos”, o utente recebe “anestesia local” e tem alta no próprio dia, tratando-se de um processo que “dói um pouco, mas é perfeitamente tolerável”.
Porém, é fundamental que não sejam feitos “anti-inflamatórios”, antes e depois do procedimento, também não é recomendada a ingestão de café nas 48 horas seguintes ao tratamento, nem a aplicação de gelo. “A única coisa que o doente pode fazer é tomar um analgésico simples, como um paracetamol. Depois, tem de aguardar que o procedimento faça efeito, que não é imediato”, informa o fisiatra, complementando que os resultados podem demorar “semanas ou meses” até serem sentidos. A utilização do PRP “já vem de há muitos anos”, mas “para a parte articular começou a ser usada há menos tempo”, entre “10 a 15 anos a esta parte”. Apesar de reconhecer que “havia muita controvérsia na literatura médica” em relação ao mesmo, “com a evidência científica dos últimos anos verificou-se que há justificação para usar estes ortobiológicos” no âmbito da medicina da dor.
O tratamento não tem um “limite de idade”, uma vez que há cidadãos “com 60 anos que estão extremamente bem do ponto de vista físico”. Portanto, mais do que a idade, o que realmente importa é que o utente tenha “estabilidade no segmento lombar” e uma boa “estrutura muscular”, possibilitando a recuperação das zonas afetadas. “Não esperamos que uma pessoa de 70 ou 80 anos tenha uma grande regeneração”, reconhece o elemento da Unidade de Dor Crónica do Hospital de Tomar, na ULS Médio Tejo, indicando que nestes casos são usadas “técnicas ablativas”, que envolvem procedimentos minimamente invasivos focados no “alívio” e “controlo” da “dor”, com o objetivo de “manter” o paciente “fisicamente ativo” e “reduzir o consumo de medicamentos”. No caso específico da população idosa, a qual sofre “muitos efeitos adversos” derivados da medicação para a “lombalgia crónica”, como “tonturas e náuseas”, deve “reduzir-se o consumo de fármacos” sempre que possível.
O ideal, explica Simão Serrano, é a aposta na “prevenção” deste problema de saúde. O médico recomenda que, “independentemente da idade”, os cidadãos realizem “exercício físico”. O “treino de força” deve adequar-se às capacidades e necessidades de cada pessoa, mas “todos o podem fazer”, com o intuito de atrasar que os “músculos das costas” se “transformem em gordura”, um fenómeno chamado de Sarcopenia. Trata-se de um “processo normal”, que “não pode ser inibido”, mas a atividade física permite que este seja “retardado”. Por outro lado, destaca também que devem ser adotados hábitos de “higiene postural e articular” no quotidiano, que incluem a “forma como a pessoa levanta objetos, se senta, dorme e gere as cargas” que transporta. A “obesidade” é outro “problema” que também deve ser combatido, dado que “aumenta a sobrecarga da coluna” ao ter que “suportar o peso em excesso”.
Portanto, não existe uma cura milagrosa para a lombalgia de ritmo mecânico, implicando um esforço conjunto entre diversos tratamentos. Este esforço passa pelo exercício físico, o acompanhamento psicológico, a fisioterapia, a regulação dos sonos, entre outros, que não podem ser descurados, mesmo nos casos em que são realizadas cirurgias ou procedimentos como o BMAC ou o PRP. Em suma, é necessário o tal esforço “holístico e multimodal” sublinhado por Simão Serrano ao longo da entrevista, atendendo que para curar a lombalgia crónica é crucial que o doente tenha uma forte motivação e cumpra as recomendações do médico.
O médico fisiatra refere os sinais de alarme que devem motivar a observação urgente por um médico:
- Dor intensa superior a quatro semanas;
- Dor que irradia para as pernas;
- Formigueiro, dormência ou falta de força na perna ou no pé;
- Dor que surge ou agrava durante a noite.
Apontamento biográfico:
Natural de Coimbra (Sé Nova), Simão Serrano é assistente graduado de Medicina Física e de Reabilitação (fisiatra); pós-graduado em Medicina da Dor pela Universidade de Coimbra; e “Certified Interventional Pain Sonologist” pela “World Institute of Pain”.
Atualmente, é vogal da direção da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor; coordenador da Unidade de Técnicas de Intervenção em Dor do Hospital Rovisco Pais (ULS de Coimbra); e membro da Unidade de Dor Crónica do Hospital de Tomar (ULS do Médio Tejo).
A partir de julho de 2016, assumiu funções enquanto diretor clínico na Unidade de Medicina Física e de Reabilitação da Santa Casa da Misericórdia de Arganil.
PEDRO CUNHA – Estagiário
